Лапароскопическая нефрэктомия

Лапароскопическая нефрэктомия считается одним из безопасных и эффективных способов удаления больной или раковой почки. Принципы радикальной эктомии этого органа впервые описал в 1960 году американский хирург Робсон, в то время как первая операция, завершившаяся успешно, была проведена еще в 1869 году Симоном. Сам же лапароскопический метод при выполнении нефрэктомии впервые использовал в 1990 году Клейман. Оперативное вмешательство с тех пор получило всеобщее признание как для доброкачественных, так и злокачественных опухолевых образований, а также для донорской трансплантации. В зависимости от объема производимого удаления выделяют полную и частичную (резекцию) лапароскопическую нефрэктомию. Лапароскопическая нефрэктомия

Показания

Существуют различные показания к проведению этой процедуры, например, карцинома почек, или же нарушение функционирования (что может привести к чрезмерному повышению кровяного давления) и врожденно малую почку (при этом она набухает, надавливает на нервы, что вызывает боль в несвязанных областях, например, спинного мозга). При почечно-клеточной карциноме требуется обязательная диагностика (компьютерная и магнитно-резонансная томография для определения анатомической структуры брюшной полости пациента – справа или слева расположен деструктивный процесс), чтобы выбрать вариант полного или частичного удаления поврежденного органа. Ход лапароскопии, выполняемой ребенку, также имеет свои нюансы. Первая или вторая стадия онкологии служит показанием к малоинвазивному вмешательству. В этом случае еще не происходит распространения опухолевых клеток на окружающие органы и ткани. На поздних стадиях, когда наблюдается метастазирование близлежащих лимфоузлов или тканевых структур, возможен лапароскопический метод удаления только с дополнительной или адъювантной терапией – химио-, лучевой, гормональной. Также процедура проводится с целью трансплантации донорского органа. Следует выделить еще нефроуретерэктомию – когда происходит удаление еще и мочеточника, а также небольшого сфинктера мочевого пузыря при уротелиальном раке, онкопроцессе в почечной лоханке или же мочеточнике.

Противопоказания

Основными показателями, при которых невозможна лапароскопическая нефрэктомия, являются:

сахарный диабет
Сахарный диабет
  • нарушение процесса свертываемости крови;
  • выполненная до этого аналогичная процедура;
  • деструктивные образования брюшной полости;
  • сахарный диабет декомпенсационного типа;
  • показания к применению препаратов, разжижающих кровь;
  • патологические состояния сердечной мышцы, неспособность перенести общую анестезию.

Предоперационная подготовка

Важным этапом, оказывающим существенное влияние на исход лечения, является подготовка к операции. Помимо обязательных манипуляций по снятию электрокардиограммы, рентгенографических исследований, требуется консультация врача-нефролога. Финальные меры подготовки проводятся за день до операции – пациента клизмируют, сбривают волосы в предполагаемом месте разреза. В течение целого дня запрещено принимать пищу, пить минимальное количество жидкости.

Процесс операции

Лапароскопическая нефрэктомия проводится под общей анестезией: во время вмешательства пациент без сознания, дыхательная функция осуществляется с помощью интубационной трубки, применяется аппарат ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Операция проводится под общим наркозом
Операция проводится под общим наркозом

Врачом-анестезиологом согласно методике, с применением контролирующей аппаратуры производится мониторинг главных жизненно важных функций организма: сердцебиения, дыхания, давления. Обычно оперативное вмешательство проводится путем трансперитонеального доступа – то есть хирургом нарушается целостность брюшины. Это связано с тем, что почка расположена в забрюшинном пространстве. Среднестатистическая продолжительность операции составляет 3–4 часа. Предварительно выполняются 3 небольших (1 см) разреза. В мочевой пузырь вводится катетер для оттока мочи. Телескопическая система и маленькие инструменты вставляются в полость через отверстия, которые позволяют хирургу полностью освободиться и проводить рассечение тканей, не помещая руки в брюшную полость. После выделения поврежденного органа, происходит эктомия с соблюдением абластичности процесса. Почечная вена и артерия перевязываются или клипируются с помощью специальных скоб. Следом хирург производит иссечение надпочечников, при необходимости (онкологическом показании) осуществляется резекция лимфоузлов, обнаружение метастазов. Затем удаленный орган помещают в пластиковый мешок и расширяют один из участков разреза, через который и происходит удаление. Это характерно при онкологических показаниях. В последнее время активно применяется так называемый усовершенствованный метод однопортовой лапароскопии, когда делается всего лишь один разрез в пупочной области пациента. После окончания оперативного вмешательства осуществляется отключение от аппарата искусственной вентиляции легких, анестезиолог проводит извлечение интубационной трубки. Катетер для оттока мочи остается на месте еще в течение 2 дней.

Послеоперационный период

После операции требуется тщательный контроль баланса электролитов и жидкости, который является основной функцией почек. Возможен вариант, когда оставшаяся почка не способна взять на себя всю функциональность или для этого необходимо время. Питание допускается только на второй день. Пациент должен находиться в больнице как минимум 7 дней в зависимости от сложности процедуры, на 14 дней устанавливается режим диеты в совокупности с приемом антибактериальных препаратов. Если рассматривать долгосрочную перспективу, человек с одной почкой более подвержен развитию хронических заболеваний, однако в абсолютном значении риск все же мал.

Потенциальные риски и осложнения

Несмотря на то что минимально инвазивная процедура кажется наиболее безопасной, при любом хирургическом вмешательстве существует вероятность возможных послеоперационных осложнений, однако показатели аналогичны по сравнению с открытой хирургией. К потенциальным рискам относятся: Кровотечение

Кровотечение

Кровопотери во время этой процедуры обычно незначительны (менее 100 см3), а переливание крови требуется лишь 5% пациентам. Если должен быть аутологичный процесс гемотрансфузии (использование собственной крови для планируемого оперативного вмешательства) до выполнения нефрэктомии, пациенту необходимо сообщить об этом своему хирургу. Кровь может быть собрана за 5 недель до процедуры. Данная методика снижает риск возникновения аллергической реакции или получения зараженной крови.

Инфекция

Всем пациентам по стандарту до операции внутривенно вводятся антибактериальные препараты, чтобы уменьшить вероятность инфицирования после лапароскопии. Однако возможно возникновение каких-либо признаков или симптомов инфекции после операции (лихорадка, дренаж из разрезов, повышенная частота или дискомфорт при мочеиспускании, боль в органах брюшной полости. В таких случаях пациенту необходимо срочно обратиться к врачу, который в такой ситуации выписывает антибиотические препараты.

Механическая травма органа или ткани

Хотя возможность травмы окружающих тканей и органов при минимально инвазивном вмешательстве очень низкая, все равно есть вероятность повреждения различных отделов кишечника, нарушение структуры сосудистых соединений, небольшие механические дефекты селезенки, печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Травма может произойти при позиционировании, возможно были задеты как близлежащие нервы, так и мышечные ткани. Также повреждение способно носить не механический характер, например, прижигание, или электрокоагуляция тканей при введении лапароскопической техники и медицинского инструмента.

Грыжа

Грыжи на участках разреза происходят очень редко, так как все отверстия для лапароскопии тщательно закрываются при завершении операции.

Переход малоинвазивного процесса в открытый хирургический

Хирургическая процедура может потребовать перехода в стандартную открытую операцию, при возникновении осложнений процесса лапароскопии. Причиной могут быть ошибочные анатомические показания, недостаточно выявленные с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Это может привести к крупному стандартному открытому разрезу и, возможно, более длительному периоду рекуперации.

Частичная лапароскопическая нефрэктомия (ЧЛН)

Отдельно от радикальной нефрэктомии, основным показанием к которой является раковая опухоль, следует говорить о процессе частичного удаления или резекции.

Лапароскопическая частичная резекция обеспечивает пациентам безопасный и эффективный способ удаления небольшой опухоли почек, сохраняя при этом оставшуюся часть поврежденного органа. Этот процесс также относится к минимально инвазивной технике исполнения, пациенты испытывают меньший дискомфорт, однако результаты эквивалентны по сравнению с традиционной открытой хирургией.

Если опухолевый процесс располагается в определенной части или же удаление целого органа способно привести к почечной недостаточности и необходимости диализа, возможно лишь частичное устранение онкологического процесса. Главным медицинским показанием к ЧЛН является малая карцинома – размер опухоли меньше 4 см, или периферическое расположение – на верхнем или нижнем полюсе органа. По статистике, результаты частичной нефрэктомии менее удовлетворительны у пациентов с крупными карциномами почек, оставляя радикальное удаление почки основным стандартным подходом в оперативном вмешательстве. Это связано с тем, что центрально расположенные опухоли находятся близко к грудным сосудам.

Отличия операционного процесса от радикального удаления

Лапароскопическая частичная нефрэктомияЛапароскопическая частичная нефрэктомия также проходит под общей анестезией. Типичная длительность операции составляет 2–2,5 часа, она проводится через 4 маленьких (1 см) разреза, сделанных в брюшной полости. Технология та же самая, что и при радикальном удалении — оптика и инструменты помещаются в брюшную полость через отверстия, затем хирург удаляет опухоль без необходимости помещения рук в полость. Место иссечения в почке сшивается с помощью швов и покрывается специальным герметиком. После этого опухоль вкладывается в пластиковый мешок и удаляется при расширении одного из существующих разрезов.

Соответственно, показатели осложнений и рисков коррелируют с аналогичными как при полном удалении почки, так и при открытых хирургических вмешательствах. Возможные риски при частичной малоинвазивной нефрэктомии: кровотечение, инфекция, травматическое состояние, грыжа, трудности оперативного процесса, утечка мочи.

Показатели кровопотери при этой процедуре также незначительны, по статистике переливание проходит менее чем у 5% пациентов. За 5 недель до оперативного вмешательства возможен забор крови для аутологичной гемотрансфузии.

Повышение температуры, лихорадка, дренажный эффект из разрезов, дискомфорт или болевые ощущения при мочеиспускании — это возможные последствия инфицирования после проведения операции.

Повышение температуры тела
Повышение температуры тела

Травма кишечника, печени, сосудистых структур, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря может возникнуть при повреждении нервной или мышечной ткани при позиционировании органа. Также возможно появление шрамовых образований в почках, процесс является показанием для необходимой дальнейшей хирургической помощи.

Также при частичной лапароскопической нефрэктомии возможно возникновение трудностей, в таком случае рекомендуется перевести малоинвазивную хирургическую процедуру в стандартную открытую операцию. В этом случае увеличивается восстановительный период вследствие более крупного открытого разреза.

Если для удаления опухоли почки требуется перерезать систему сбора мочеиспускательного канала, ее обычно закрывают швом. При этом возможен вариант, что моча просачивается из этого отверстия, тогда используется внутренняя дренажная трубка (стент), которая способна скрыть утечку. В редких случаях требуется дополнительная операция.

Преимущества

При рассмотрении операции на почках границы между урологией и общей хирургией размыты. Врачами выполняются донорские нефрэктомии для трансплантации, а также при травматическом состоянии. В целом метод лапароскопии при проведении почечной эктомии — минимально инвазивный метод, который гарантирует пациентам меньший дискомфорт и эквивалентные результаты по сравнению с более крупным разрезом, необходимым при традиционной открытой хирургии. В отличие от классического оперативного вмешательства сокращался размер рассечения тканей, снижалась раневая поверхность, осуществлялось обнажение поврежденного органа. Лапароскопическая нефрэктомия приводила к менее выраженному болевому синдрому после операции, соответственно сокращался срок нахождения пациента в больнице. После малоинвазивного вмешательства люди раньше возвращались к нормальному образу жизни и работе, был более благоприятный косметический эффект. Показатели частоты появления рецидивов и осложнений были идентичными результатам классической хирургии.

Рекомендуем почитать:

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации
×